最近又看到很多关于医疗矛盾的新闻，我所指的这些矛盾并不是单个医生个体和患者之间的矛盾，而是整个医疗体系中各个资源侧的供给和患者预期需求侧的矛盾，往期我也只是当做新闻这么一看，并没有留心去深度思考，而今天我觉得有必要挖掘下，这些问题背后的动力因，纯属个人爱好了。
       一个最重要的认知假设是，当前导致医疗矛盾的核心原因是在于“当前医疗环境下患者诊疗预期的巨大落差感”，这其中又有3个比较核心的问题直接指向本质问题的产生，分别是：
①疾病属性：大部分疾病属于“病因不确定性”疾病
②患者认知：大多数患者对医疗行业认知的局限性
③医生桎梏：支付体制导致医疗行为的初心备受质疑

      我先从第一点来说起：
1、大部分疾病属于“病因不确定性”疾病
      精准医疗实施的前提是精准诊断，也即能明确疾病的病因，然后进行对症下药，因病制宜，虽然现代医学已经有长足的进步了，包括找到了许多病的致病环境和行为外因，同时还做了内因的分析，如人类的基因组计划等，从环境和人类个体本身的遗传密码中去溯源，但是我们依然不得不承认，医疗向人体内看也是一个“浩瀚的宇宙”，就犹如很多太空科学一样，仍然有很多地方是未解之谜。
       如果我们简单的将疾病分为两大类，一类是病因明确，治疗手段和疗效都确定的精准医疗范畴的疾病，如1型糖尿病，就是缺乏胰岛素，补充胰岛素就可以缓解症状，控制相关并发症了；另外一类是病因不明确，治疗和疗效纯凭概率试错的经验医疗范畴的疾病，比如很多精神性疾病，自闭症，抑郁症，双向情感障碍等，可能我们也只知道和自小不良的成长经历，工作压力等社会因素有关，但实际上并未搞清楚它的作用机理？这些因素，如何影响疾病的症状表征？该类疾病的最有效的治疗方法是什么？
       所以对于第一类精准医疗范畴的疾病，治疗效果的预期明确，医生和患者之间的矛盾就没有那么大，而相较于第二类经验医疗范畴的疾病，医生对治疗的效果都是很难有固定预期的，即会产生很大的疗效不确定性，但是对于患者来说，他们可不会这么想，因为我付费了，买的就是疗效，这样就导致了极大的矛盾，因为入不敷出，而且还是人命关天的大事。
 
2、大多数患者对医疗行业认知的局限性
       在医疗这个领域，由于医疗知识的体系十分复杂，每一个学科发展到最后都自成一派，同时对于患者治疗时，又需要多学科整合，把病人当做主体，而不是疾病当做主体，疾病症状之间的关联性，相似性，都导致医生诊疗时，会产生很高的首诊误诊率，同时更糟糕的是，有些药物使用不当时，还会产生严重的副作用，人都可能没了，所以如果医生没有找好，对于患者的风险是非常大的，但是找对医生对于患者他们来说实在是太难了，信息上简直就是一边倒的不对称，更别说让患者去评估医生的水平了，所以这就解释为什么患者一个小病就会拼了命去挂那些市面上看上去最好的大医院大专家的号源，因为他们并不自知，自己到底是小病还是大病，只有找水看似水平最高的专家去确诊才保险，而且很多疑似重症患者，在拿到就医检查报告单之后，都会再去找其他医生进行二次诊疗；又或者是打听身边的亲朋好友，问询其他同病相连的患者疾病治疗情况，再去选择最终的治疗方案，进行执行，就是因为治疗的预期太不确定了。
       同时部分患者会把医疗服务当做一个消费品，把医疗从业人员看成服务员，也即我为这个服务付了钱，那么我就理应获得与付出价值对等的回报。
①交付产品的预期
      相对于传统消费品，消费者对产品交付质量性状稳定的要求，比如我买了一支笔，那么它就是能够写字的；买了一台电视，那么它就是可以播放流媒体视频的；但是对于疾病治疗后的疗效而言，我们却无法人物分离去体验和验证，必须等你开了药做了手术之后，才知道效果，而且大部分病，治疗是需要周期的，不会是立竿见影，甚至可能不能治愈或缓解症状，只能是控制发展，这也使得交付质量的验证变得更加难以在事前验证，要知道在其他的消费品领域，还可以7天无条件退款，不满意包换，1年坏了保修，但是你看在医疗场景中，这就行不通，产品购买即使用，使用即消耗（不可逆），药物和手术会直接作用于患者身上，根本就没有办法再说把使用过后的药和手术拆解，从已消耗其身体中置换出来还给医生，所以医疗服务绝对不是消费品，它可能是一个极其特殊的服务产品。
②交付过程的服务态度预期
       中国的医疗环境下，大医院医生的每天的诊疗压力是非常大的，也是会犯错的，也是会发脾气的，但是这个社会却对这个职业是没有包容度的，人们认为医生们是白衣天使，是救死扶伤的英雄，抱着极高的要求和期待，殊不知医生也只是一个普通的职业，和其它职业一样，养家糊口而已，但是一旦医生治不好病，多多少少可能就被扣上谋财害命的帽子了，这个就是最要命的地方。这可不是一个端茶倒水的小哥，把水打湿到你裤子上，赔个对不起就能了事的。而且短时间想改变这种认知，几乎也是不可能的，这是几千年文明发展形成的惯性认知，“医生被当做神”就是导致医生想下坛，却又始终被架着骑虎难下的核心原因。
      患者和医生之间的信息是极度不对称的，因为他们几乎没有任何专业性的医学知识，也没办法客观评估市场行情，医生又很难在短时间内表达清楚复杂的医学问题，让患者理解自己为什么要这么下诊断，为什么要这么用药，只是说就这么干就好了，在加上看病的视角不统一，就会深化这种认知不同频的矛盾。
 
3、支付体制导致医疗行为的初心备受质疑
       对于患者而言，在没有特殊前提条件下，一般需求会分为三个层次，逐层递进，首先是希望能把病治好，其次能快速的治好，最后是能够更加便宜的治好，当然最后2个次序，会随着患者本身所处背景有先后之分调换优先级，而且最好是三者皆得，才能达到最好的就医体验。
       医生每天就在和下面的这些质疑做斗争：

  • 第一层质疑就是治疗有效性的质疑，医生开的药真的是和我对症的么？还是为了更多的拿回扣赚钱？由于早期存在着一些灰色产业，药企和医生之间的学术推广关系（不好摊开讲），会影响医生的处方权，医生所在科室下会尽量开关系好的药厂的药，而不是对患者疾病有更好疗效好的药，导致医生诊疗的公益性备受患者质疑。

  • 第二层质疑，就是治疗便利性的质疑，你是不是用了最佳的治疗手段，在经济付出相同的情况下，别人使用了A方案，大概我1个月就能看到好转的迹象，但是你水平差，给我使用了B方案，我需要1年才能好，这个其实就是患者对医生治疗方案的最优性产生了质疑，甚至可能是人品产生了质疑，你就是想让我好得慢点，这样才好让你多开药，多赚我的钱。

  • 第三层质疑，则是治疗经济性的质疑，同样是治好一个病，你有没有多开一些其实对我病情没有什么帮助的辅助用药来赚我的钱，或者是在药效基本相同的情况下开一个价格贵好几倍的药给我，所以总结一下就是对医生在该领域采取治疗手段是否是最高性价比的产生的质疑。

       
      所以对于部分医生而言，从职业的经济性收益上考虑，可能决策的优先级是正好与患者需求相反的，我讲这个并不是要污蔑医生这个职业，而是描述现状，因为医生也是人，也要养家糊口，尤其是一些收入不多的小医生，看到一个患者来了，还不是多开点检查多开点药品，医生的这种利益导向的行为，其实也不是他们的错，是整个医疗体制的问题，患者和国家医保都不会为疾病的预防去付费，而是在发生了疾病之后，为诊疗服务，药品手术所付费，同时由于长期的医药未分家，医生的收入水平与药品收入挂钩，科室的绩效与门诊和住院业绩挂钩，医生也迫不得已。这也导致患者的一个惯性思维就是，你们医生来给我看病，不是为了把我病看好，而是怎么让我在这个疾病周期里面更多的掏钱，这样就更加恶化了医患之间的关系。不过在这一点上，国家已经出台了一系列的政策，包括药品零加成，4+7带量采购降低药价，医疗从业人员薪酬改革制度让医疗回归公益性等，相信再不久的将来，这些都能将福报作用在我们患者身上。
 
小结：
       所以在结合以上三点描述的矛盾诱因后，我会认为中国医疗的矛盾激化是系统性的，不是说改变哪一个单点就能完全解决的，它需要一整个价值网的颠覆，其中包含了医生，患者，药企，保险机构，政府等等多重角色，需要医生在医学技术上继续突破，将一个个病因未明的迷雾探索出来；需要患者在疾病认知上持续的提升，多看疾病科普去理解疾病的作用机制，理解医生的诊疗思路，有更多的职业同理心；需要政府医疗体制的改革等，真正让医疗回归“以患者为中心”的初心，下一篇我具体谈谈可能的一些解决方案，供大家碰撞（以上我说得都是错的！）。

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